ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA EPOC GUÍA GOLD - 2023 PDF Free Download
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Dra. Romina Fernández
ACTUALIZACIÓN EN EL
MANEJO DE LA EPOC
GUÍA GOLD - 2023
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Tiotropio
Presentación
Envase conteniendo 30 cápsulas duras con polvo
para inhalar + aplicador.
Efectividad respiratoria
una vez al día
ACTUALIZACIÓN EN EL
MANEJO DE LA EPOC
GUÍA GOLD - 2023
• Médica especialista en Neumonología
• Médica de planta de la Unidad Neumotisiología del
Hospital General de Agudos Dr. J. M. Ramos Mejía
• Docente adscripto de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
Dra. Romina Fernández
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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its revision. Am J Respir Crit Care Med 2022;206(11):1317-1325.
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the lifespan. Lancet Respir Med 2022;10(5):512-524.
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surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
4
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
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INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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its revision. Am J Respir Crit Care Med 2022;206(11):1317-1325.
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surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
6
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
7
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
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the eectiveness of inuenza vaccination: a randomized controlled study. Chest
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complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council
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obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med
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ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized controlled
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37. Vock DM, Durheim MT, Tsuang WM, et al. Survival benet of lung transplantation in the modern
era of lung allocation. Ann Am Thorac Soc 2017;14(2):172-181.
38. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction
surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
GRUPO E
GRUPO A GRUPO B
LABA + LAMA*
LABA + LAMA*
Considere LABA + LAMA + GCI si Eo ≥300
Un broncodilatador
mMRC 0-1, CAT <10 mMRC ≥2, CAT ≥10
≥2 exacerbaciones moderadas o
≥1 exacerbación que llevó a
hospitalización
0 - 1 exacerbación
moderada (que no llevó a
hospitalización)
•un inhalador único puede resultar más conveniente y efectivo que múltiples inhaladores
El término exacerbaciones se refiere al número de exacerbaciones por año
8
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
RECOMENDACIÓN
FUERTE PARA SU USO
RECOMENDACIÓN
PARA SU USO
EN CONTRA
DE SU USO
Antecedentes de hospitalización (es)
debido a exacerbaciones de la EPOC
Antecedentes de infección por micobacterias
Antecedentes de asma o asma concomitante
≥ 2 exacerbaciones moderadas de EPOC al año
Una exacerbación moderada de EPOC al año
Recuento de eosinófilos ≥ 300 células /µL
Recuento de eosinófilos de 100 a < 300 células /µL
Recuento de eosinófilos < 100 células /µL
Eventos repetidos de neumonía
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INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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its revision. Am J Respir Crit Care Med 2022;206(11):1317-1325.
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pulmonary disease: understanding the contributions of gene-environment interactions across
the lifespan. Lancet Respir Med 2022;10(5):512-524.
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(the BOLD study): a population-based prevalence study. Lancet 2007;370(9589):741-750.
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airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121(5):1434-1440.
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relationship to COPD Assessment Test (CAT) scores. BMC Pulm Med 2011;11:42.
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Assessment Test: What do we know so far? A systematic review and meta-analysis about
clinical outcomes prediction and classication of patients into GOLD stage. Chest
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surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
10
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
LABA o LAMA
DISNEA
LABA o LAMA
EXACERBACIONES
LABA + LAMA* LABA + LAMA*
LABA + LAMA + GCI*
si Eo en
sangre <300
si Eo en
sangre <100
**
si Eo en
sangre ≥300
si Eo en
sangre ≥100
• Considere cambiar dispositivo
inhalador o principio activo
• Implemente o escale el
tratamiento (s) o farmacológico(s)
• Investigue (y trate) otras causas de
disnea
*El uso de un inhalador único es más conveniente que múltiples dispositivos.
**Considere desescalar los esteroides inhalados si se presenta algún efecto secundario como neumonía. En caso de que los
niveles de eosinófilos en sangre sean >300 células/µL, el riesgo de tener una exacerbación es mayor.
El término exacerbaciones se refiere al número de exacerbaciones por año.
Azitromicina
Preferiblemente en
exfumadores
Roflumilast
FEV1 <50% y bronquitis crónica
11
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
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Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
12
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
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hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93(3):391-398.
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complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council
Working Party. Lancet 1981;1(8222):681-686.
34. Lacasse Y, Casaburi R, Sliwinski P, et al. Home oxygen for moderate hypoxaemia in chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med
2022;10(11):1029-1037.
35. Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure
ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review
and meta-analysis. JAMA 2020;323(5):455-465.
36. Park SY, Yoo KH, Park YB, et al. The long-term ecacy on domiciliary noninvasive positive-pressure
ventilation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2022;85(1):47-55.
37. Vock DM, Durheim MT, Tsuang WM, et al. Survival benet of lung transplantation in the modern
era of lung allocation. Ann Am Thorac Soc 2017;14(2):172-181.
38. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction
surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
13
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
Bibliografía
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Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Actualización en el Manejo de la Epoc.
Guía Gold - 2023
INTRODUCCIÓN
La EPOC es una condición heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea,
expectoración y/o exacerbaciones) debido a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis)
y/o alvéolos (ensema) que causa obstrucción al flujo aéreo persistente y a menudo progresivo [1]. Es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable pero su gran subdiagnóstico lleva a que los pacientes
no reciban el tratamiento apropiado a tiempo [2].
El desarrollo de la EPOC va a depender de la interacción entre genes (G) y ambiente (E) a lo largo de la
vida (T) de un individuo (denominado GETomics) que puede generar daño pulmonar y/o alterar el
desarrollo o envejecimiento normal [3]. De esta forma podremos tener diferentes tipos de EPOC:
• EPOC determinada genéticamente (como Deciencia de α1-Antitripsina).
• EPOC debida a desarrollo pulmonar anormal (en caso de parto prematuro o bajo peso al nacer).
• EPOC debida a exposición a humo de tabaco o biomasa.
• EPOC debida a infecciones (como en el caso de tuberculosis, infecciones respiratorias en la infancia).
• Asociación asma y EPOC.
• EPOC de causa desconocida.
DIAGNÓSTICO
En el contexto clínico apropiado, una espirometría con patrón obstructivo post broncodilatadores que no
es del todo reversible confirma el diagnóstico [4].
Teniendo en cuenta que hay diferentes tipos de EPOC y que la enfermedad puede desarrollarse a partir
de una disminución acelerada de la función pulmonar (partiendo de una función pulmonar normal) o a
partir de una función pulmonar máxima disminuida en la juventud, se abren nuevas oportunidades
para la prevención y el diagnóstico y tratamiento temprano, pero al mismo tiempo, obliga a la genera-
ción de nuevos términos que deben de ser aclarados:
• EPOC temprana. Relacionada a los mecanismos iniciales que llevan al desarrollo de EPOC.
• EPOC joven. Asociado a alteraciones pulmonares estructurales y funcionales.
• Pre EPOC. Síntomas y/o anormalidades estructurales o funcionales, pero sin obstrucción al
ujo aéreo.
• PRISm. Espirometría con relación preservada, pero con VEF1 <80%.
ASPECTOS FUNDAMENTALES EN LA EVALUACIÓN DE LA EPOC
Una vez realizado el diagnóstico, es necesario evaluar 4 puntos clave que permiten dimensionar la
enfermedad, clasicarla y dirigir su tratamiento:
• Severidad de la limitación al ujo aéreo.
• Naturaleza y magnitud de los síntomas.
• Historia de exacerbaciones moderadas o severas.
• Comorbilidades.
Severidad de la limitación al ujo aéreo
La espirometría es la herramienta fundamental para el diagnóstico, pero además permite evaluar el
grado de obstrucción al ujo aéreo. De esta manera, en función al valor porcentual del VEF1 en relación
a su valor predicho, se obtienen cuatro grupos GOLD:
• GOLD 1 (leve). VEF1 ≥ 80%
• GOLD 2 (moderado). VEF1 < 80% y ≥ 50%
• GOLD 3 (severo). VEF1 < 50% y ≥ 30%
• GOLD 4 (muy severo) VEF1 < 30%
Naturaleza y magnitud de los síntomas
Debido a la pobre correlación entre la severidad de la obstrucción al ujo aéreo y los síntomas y su
impacto en la calidad de vida, es necesario evaluar los síntomas con cuestionarios validados.
• Escala de disnea modicada de la Medical Research Council (mMRC). Cuestionario
desarrollado para medir la disnea en pacientes con EPOC y es un buen predictor de
mortalidad. Ha sido validado en diferentes idiomas (incluido el castellano). Grados de
disnea ≥ 2 correlacionan con mala evolución [5].
• COPD Assessment Test (CAT). Cuestionario multidimensional que evalua el estado de salud
en pacientes con EPOC [6]. También ha sido validado a varios idiomas, incluido el castellano.
Valores ≥ 10 puntos correlacionan con mala calidad de vida [7, 8].
Historia de exacerbaciones moderadas o severas
Las exacerbaciones de EPOC (E-EPOC) son eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos
con expectoración que empeora en los últimos 14 días. Pueden estar acompañados de taquipnea y/o
taquicardia y aumento de la inflamación sistémica y local [9].
En fundamental tener encuenta si los pacientes exacerban o no, ya que las E-EPOC impactan signicati-
vamente en el estado de salud, aceleran la declinicación de la función pulmonar, empeoran el pronósti-
co y aumentan los costos en salud [10].
Se considera exacerbador frecuente a aquel paciente EPOC con ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1
exacerbación severa en el último año. El mejor predictor para exacerbaciones frecuentes es la historia
previa de exacerbaciones [11].
Comorbilidades
Si bien no se toman en cuenta a la hora de clasicar a los pacientes con EPOC (ver apartado siguiente),
las comorbilidades aumentan la mortalidad y el riesgo de internación
independientemente de la severidad de la obstrucción al ujo aéreo.
Las comorbilidades más frecuentes son:
• Enfermedades cardiovasculares
• Síndrome metabólico
• Osteosporosis
• Depresión y ansiedad
• Cáncer de pulmón
Además, se deben considerar los efectos extrapulmonares de la EPOC: pérdida de peso,
alteraciones nutricionales y disfunción musculoesquelética que también aumentan la
morbimortalidad.
Evaluación inicial combinada
Una vez evaluados los cuatro puntos clave, podemos clasicar a los pacientes según el grado de
obstrucción al ujo aéreo en Grados GOLD 1 a 4 y en función de los síntomas y/o calidad de vida y el
número de exacerbaciones moderadas y graves en tres grupos GOLD: ABE (Figura 1).
Figura 1. Herramienta de evaluación GOLD ABE
ESTUDIOS ADICIONALES
En casos donde hay gran discordancia entre el grado de obstrucción al ujo aéreo y los síntomas
percibidos, los estudios adicionales permiten una mejor compresión de la mecánica pulmonar y/o
comorbilidades que inuyan en la evolución de la EPOC.
Volúmenes pulmonares. Pone en evidencia el atrapamiento aéreo y/o hiperinsuación.
Difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Útil en pacientes con disnea desproporcionada al
grado de obstrucción al ujo aéreo y en la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón
resecable [12,13].
Oximetría. Útil para evaluar pacientes con sospecha de insuciencia respiratoria crónica o insuciencia
cardíaca congestiva. Si la saturación es ≤ 92%, se debe realizar estado ácido base.
Estado ácido base. Prueba diagnóstica fundamental para determinar insuciencia respiratoria, pero
además permite evaluar el pH, pCO2 y HCO3 [14].
Test de marcha de 6 minutos. Hay pacientes con severa obstrucción y pocos síntomas debido a una
menor percepción de la disnea y adaptación del estilo de vida. El test de marcha es últil para evaluar la
discapcidad y riesgo de mortalidad además de evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria [15].
Radiografía de tórax. Herramienta inicial que permite considerar dagnósticos diferenciales
y/o comorbilidades.
Tomografía de tórax. Considerarlo en: exacerbadores frecuentes, síntomas desproporcionados, VEF1
<45%, screening de cáncer de pulmón.
Décit de α1 antitripsina (DAAT). Todos los pacientes EPOC deber ser evaluados aunque sea una vez en
la vida para DAAT. La terapia con AAT debería indicarse en aquellos con décit, ensema y VEF1 <65%.
Aún queda por discutir en pacientes con progresión de enfermedad pero con VEF1 >65% [16].
Eosinólos en sangre periférica. Los pacientes con Eo (eosinólos) ≥300 cels/μL tiene mayor riesgo de
exacerbaciones y podrían beneciarse del uso de corticoides inhalados [17].
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y la evaluación inicial para categorizar al paciente en los grupos GOLD
1-4 y ABE, se debe indagar sobre la situación con respecto al tabaco (actual, ex o no fumador), dosar
AAT, evaluar comorbilidades e indicar el tratamiento farmacológico inicial y no farmacológico acorde.
Tratamiento farmacológico
Las metas de tratamiento van dirigidas a:
• Reducir síntomas. Aliviar síntomas, mejorar la tolerancia a ejercicio y mejorar el estado de
salud.
• Reducir riesgo. Prevenir la progresión, exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Las guías GOLD proponen el tratamiento farmacológico acorde a la clasicación por grupos ABE (Figura 2).
Figura 2. Tratamiento farmacológico inicial
• El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en aquellos más
severos (Evidencia A).
• La triple terapia mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce las
exacerbaciones comparado con GCI/LABA, LABA/LAMA o LAMA (Evidencia A).
• Hay estudios que sugieren un efecto benecioso de la triple terapia sobre la mortalidad en
pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes, en comparación con LABA/LAMA.
Otros antiinamatorios
• Inhibidor de fosfodiesterasa 4. En pacientes EPOC GOLD 3 y 4 con bronquitis crónica e historia de
exacerbaciones frecuentes, mejora la función plumonar y reduce las exacerbaciones, incluso en
pacientes que ya utilizan GCI/LABA (Evidencia A) [22, 23].
• Azitromicina. El uso de azitromicina (250 mg/día o 500 mg trisemanal) o eritromicina (250 mg dos
veces al día) por un año reduce las exacerbaciones (Evidencia A) [24].
• Carbocisteína y N-acetilcisteína. El uso de mucolíticos reduce el riesgo de exacerbaciones en
pacientes seleccionados (Evidencia B) [25].
• Estatinas. La simvastatina no previene las exacerbaciones en pacientes EPOC sin dislipemia
(Evidencia A).
Tratamiento no farmacológico
Cesación tabáquica. Es una de las pocas internvenciones en pacientes EPOC que ha demostrado dsmi-
nuir la mortalidad [26] por lo que es fundamental interrogar sobre el tabaquismo y aconsejar su cese en
todas las consultas. En nuestro país hay guías prácticas sobre el tratamiento de la adicción al tabaco
dirigidas al personal de salud [27].
Reahabilitación respiratoria. La rehabilitación respiratoria disminuye la mortalidad en pacientes que la
iniciaron dentro de las 4 semanas del alta por una E-EPOC. Mejora la disnea, el estado de salud, la
tolerancia al ejercicio y los síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia A) [28, 29].
Vacunas. Debe indicarse todas las vacunas acorde a guías locales: antigripal, antineumocóccicas, anti
SARS nCoV2, Pertussis y Herpes Zóster (Evidencia B) [30, 31].
Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Se ha demostrado que disminuye la mortalidad en pacientes con
indicación y que la utilizan ≥ 16 hs/día (Evidencia A) [32-34].
Ventilación no invasiva domiciliaria. La ventilación no invasiva en domicilio podría reducir la mortalidad
en pacientes EPOC con marcada hipercapnia (pCO2 > 53 mmHg [35, 36].
Tratamientos quirúrgicos. El benecio en la sobrevida de los pacientes con trasplante de pulmón es
estimativo. La cirugía de reducción de volumen aumenta la sobrevida en pacientes con EPOC severo,
ensema en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio [37, 38].
Disnea. Si el paciente no es exacerbador frecuente y su queja principal es la disnea, se puede iniciar con
LABA o LAMA y si a pesar del tratamiento persiste, se pueden combinar ambos broncodilatadores de
acción prolongada. Indicar tratamientos no farmacológicos como actividad física o rehabilitación
respiratoria y considerar cambiar el dispositivo o las moléculas en caso de descartar otras causas de
disnea.
Exacerbaciones frecuentes. Inicialmente indicar LAMA o LABA, si las exacerbaciones persisten, evaluar
recuento de eosinólos en sangre periférica:
• Eosinólos ≥300 cel/μL: considerar triple terapia (LABA/LAMA/GCI). Si a pesar de ello, el
paciente se sigue exacerbando considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de
bronquitis crónica) o azitromicina.
• Eosinólos <300 cel/μL: combinar LABA/LAMA. Si a pesar de ello, el paciente se sigue
exacerbando, reevaluar nuevamente el recuento de eosinólos. Si Eo ≥100 cel/μL, agregar GCI y
si Eo <100 cel/μL considerar roumilast (si VEF1 <50% y cumple criterios de bronquitis crónica)
o azitromicina.
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surgery with medical therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003;348(21):2059-2073.
Antes de decidir qué dispositivo indicar, se deben tener en consideración [18]:
• Nivel de coordinación necesario
• Fujo inspiratorio requerido
• Formulación
• Accesibilidad y costo
• Situación clínica del paciente
• Preferencia del paciente
Broncodilatadores de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción prolongada, tanto antimuscarínicos (LAMAs) como betaadrenérgicos
(LABAs), mejoran la función plumonar, disnea, estado de salud y reducen la exacerbaciones (Evidencia A).
• Los LAMAs tienen mayor efecto en reducir exacerbaciones en comparación a los LABAs
(Evidencia B).
• En pacientes con disnea persistente y tratados con un solo broncodilatador (LABA o LAMA)
se debe escalar a la combinación LABA/LAMA (Evidencia A).
• La combinación LABA/LAMA aumenta el VEF1, reduce síntomas y exacerbaciones en
comparación a la monoterapia.
Corticoides inhalados
Se debe tener en cuenta que cuando se indica un corticoide inhalado en pacientes con EPOC siempre
debe estar combinado con un broncodilatador de acción prolongada (GCI/LABA). Hay indicaciones
especícas, por lo que no todos los pacientes con EPOC se benecian de este tipo de fármaco (Figura 3)
[19-21].
Figura 3. Factores a considerar cuando se inicia tratamiento con GCI
• La combinación GCI/LABA es más efectivo que sus componentes individuales en mejorar la
función pulmonar y el estado de salud y en reducir las exacerbaciones en EPOC GOLD 2 a 4
(Evidencia A).
Seguimiento
Las Guías GOLD proponen un ciclo de seguimiento en las sucesivas consultas dirigido especícamente
a evaluar síntomas (principalmente disnea) y exacerbaciones, reevaluar técnica inhalatoria y adherencia
al tratamiento y en función de todo esto, ajustar el tratamiento (Figura 4).
Figura 4. Ciclo de manejo
La indicación de tratamiento farmacológico (dirigido a los síntomas y exacerbaciones) puede escalarse
o desescalarse según la evolución del paciente. Las Guías GOLD proponen dos algoritmos de tratamien-
to en función de la presistencia de disnea o de exacerbaciones frecuentes (Figura 5).
Figura 5. Tratamiento farmacológico de seguimiento
Presentaciones
ProAir Bronquial
Fluticasona - Salmeterol
Plenitud Respiratoria
Proair Bronquial 125/25: aerosol dosificador conteniendo 120 dosis.
Proair Bronquial 250/25: aerosol dosificador conteniendo 120 dosis.
Proair Bronquial 250/50: envase conteniendo 60 cápsulas duras con
polvo para inhalar más aplicador.
Proair Bronquial 500/50: envase conteniendo 60 cápsulas duras con
polvo para inhalar más aplicador.
Lierbron
Efectiva acción
broncodilatadora y antiinflamatoria
Budesonida-Formoterol fumarato
Presentaciones
Lierbron 200: envases conteniendo 60 y 120 cápsulas
para inhalar más un aplicador.
Lierbron 400: envase conteniendo 60 cápsulas
para inhalar más un aplicador.
